Ejemplo de sublímite en seguro de salud

Semáforos

Ya en una ocasión anterior comenté por encima el problema que tienen numerosos seguros de salud para el usuario, no así para la aseguradora, de los sublímites en los capitales garantizados. En esta ocasión voy a exponer brevemente un caso práctico que por suerte sólo es práctico en la teoría, ya que el interesado no se ha visto en la situación de tener que pagar de su propio bolsillo un elevado importe de una factura hospitalaria que su aseguradora no le atiende por exceder el capital máximo garantizado.

Comprendo la sensación generalizada que todos tenemos de que no nos van a ocurrir a nosotros sino que siempre las penurias les pasan a otras personas. Imagino que los psicólogos saben mucho al respecto y con seguridad dispondrán de numerosos estudios (hoy en día hay un estudio de una prestigiosa universidad para todo, hasta para demostrar el color del caballo blanco de Santiago), que confirmen esta percepción. Por cierto, hace pocos días en la autovía presencie un accidente que de haber estado en el carril contiguo habría sido víctima y no testigo. Yo también soy humano y pienso que los problemas le ocurren a los demás y no a mí, pero esta vez pasó cerca.

Por casualidad hablando de otros temas con esta persona, que para colmo trabaja en el ramo de seguros, salió en la conversación que tiene un estupendo seguro de salud para su familia (esposa, 2 hijos y él mismo) con la compañía de seguros X, que cubre más de 400.000 € por persona y año, y que sólo paga xxx € al año. Perdonarme la discreción pero no me importa tanto el caso concreto, sino la generalidad. No es que esta aseguradora en concreto haya actuado bien o mal, se trata de un problema extendido entre muchas aseguradoras. Para añadir más leña al fuego, son pocos los mediadores que trabajan activamente el seguro de salud, por lo que un gran número de ellos sólo lo tratan cuando alguno de sus clientes con otros productos se lo solicitan directamente, por lo que tienen poca práctica con los temas de salud.

Sospechando que hay gato encerrado, le pido que me envíe una copia de las condiciones de la póliza para “asombrarme” con el maravilloso producto que tiene y la enorme suerte que ha tenido por dar con el mismo. Según recibo la documentación tardo menos de 2 minutos en detectar el huevo Kinder que lleva dentro, y en un apartado allá por el medio del resto de los límites máximos que hay para cada concepto salta la liebre y me encuentro con que existe un límite máximo de 25.000 € por persona y año para los gastos hospitalarios producidos por una misma dolencia, con independencia de los ingresos que se produzcan a consecuencia de la misma.

Resumiendo, esta persona piensa que tiene un seguro de salud que le cubre a su familia hasta los 400.000€ por persona y año para gastos sanitarios, pero resulta que por una misma dolencia como máximo me cubren al año hasta 25.000 €, o sea un 6,25% de lo que piensa a que tiene derecho. Vamos que para que la compañía aseguradora le indemnice con esos 400.000€ al año deberá tener 16 siniestros de distintas dolencias en un mismo año, casi nada. Ahora ya comprende cómo esta aseguradora puede hacer frente a los siniestros de sus asegurados cobrando sólo xxx € al año por póliza para cuatro asegurados.

Evidentemente esta persona ya está buscando otra alternativa más válida para su familia, y dando la correcta publicidad de su caso a los conocidos que tiene a su alrededor. Por desgracia estos últimos sólo retendrán en su cabeza que todas las compañías aseguradoras son iguales, se olvidarán que alguien les previno del problema, que existen alternativas válidas y que sólo hay que saber buscarlas. Pero ese ya es otro tema distinto.

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